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Par "activités exercées" sont visés les travaux réalisés par l'assuré, y compris en qualité de sous-traitant, ainsi que ceux donnés en sous-traitance par celui-ci

Cocher la case ou les cases correspondante (s) que vous soyez ou non titulaire de qualifications délivrées par QUALIBAT

Maçonnerie et béton armé, y compris fouilles, terrassement et fondations ordinaires dans les ouvrages R+4 maximum

Maçonnerie et béton armé, y compris fouilles, terrassement et fondations ordinaires dans les ouvrages d'au moins R+5, ou travaux exceptionnels

Eléments préfabriqués en béton
(sans panneaux de façade)

Eléments préfabriqués en béton
(y compris panneaux de façade)

Enduits extérieurs : de parement plastique (R.P.E.), aux liants hydrauliques, enduit pierre (ravalement de façade en pierre reconstituée d'aspect grésé, bouchardé, raclé ou lavé) assumant une fonction d'imperméabilisation mais n'assumant pas l'étanchéité - peinture extérieure de façade assumant une fonction étanchéité

Plâtrerie

Revêtements de murs et de sols en parements durs à l'intérieur des bâtiments (carrelage, faïence, pierre, marbre), sauf revêtements anti-corrosion ou à base de résine synthétique pour sol industriel, commercial, de laboratoire...

Restauration de monuments historiques et rénovation du patrimoine ancien

V.R.D. dont la destination est la desserte privative de bâtiment (y compris fosse septique)

Charpente bois (portée maximum 20 mètres)

Charpente bois (portée supérieure à 20 mètres)

Charpente en bois lamellé-collé

Ossature bois de maisons individuelles (sauf construction de maisons individuelles avec engagement assimilable à celui d'un constructeur type article 45-1 de la loi du 16/07/1971) à l'exclusion des panneaux de remplissage

Menuiseries + cloisons + parquets traditionnels (non collés)

Parquets collés

Murs rideaux, panneaux de façade en bois

Couverture, zinguerie, à l'exclusion des travaux d'étanchéité de toiture-terrasse

Plomberie, sanitaire

Chauffage, ventilation (y compris installation d'eau chaude)

Conditionnement d'air, climatisation (avec ou sans chauffage)

Charpente et ossature métallique (portée maximum 20 mètres)

Charpente et ossature métallique (portée supérieure à 20 mètres)

Menuiserie métallique avec ou sans double vitrage ou vitrage isolant

Ossature métallique ou bois de véranda et/ou verrières (avec produits verriers exclusivement, y compris pour la couverture)

Cloisons industrialisées à structure métallique

Serrurerie, ferronnerie, métallerie, fermeture, grilles et volets, stores

Murs rideaux, panneaux de façade, bardage métallique avec ou sans isolation thermique

Fumisterie, chemisage, tubage

Cheminées extérieures incorporées ou adossées aux bâtiment

Construction de cheminées à foyer ouvert à l'intérieur du bâtiment (y compris raccordement, hottes et travaux de maçonnerie)

Isolation thermique intérieure projetée ou non

Isolation acoustique/antivibratile

Isolation thermique extérieure par système collé ou fixé mécaniquement ou par vêture (préciser le type de procédé utilisé, joindre le cahier des charges de mise en oeuvre, fournir la référence des avis techniques)

Isolation thermique extérieure par fixation mécanique avec ou sans enduit

Installation et isolation frigorifique (à l'exclusion de l'appareillage de production de frigories)

Peintures intérieures et papiers peints

Peintures de menuiseries, de charpentes, de ferronneries extérieures (sans peinture de la façade

Peintures extérieures de façade sur béton banché ou enduits à base de liants hydrauliques assumant ou non un complément d'imperméabilisation mais n'assumant pas la fonction d'étanchéité

Miroiterie et vitrerie simple y compris survitrage en verre ordinaire, grands travaux de miroiterie, vitrage isolant, double vitrage; sauf utilisation du procédé "verre extérieur collé" (V.E.C.)

Utilisation du procédé "verre extérieur collé" (V.E.C.)

Revêtement souple de sol et de mur (répondant aux normes U.P.E.C.)

Staff et stuc

Pose de cloisons sèches, plafonds et faux plafonds

Menuiserie PVC

Bardage PVC de technique courante et/ou couverture par panneaux translucides plastiques de type PVC et polycarbonate

Aménagement intérieur de magasin, bar, vitrine, salle de bain, cuisine, exclusivement (sans modification de la structure des existants)

Installation de laboratoire ou de revêtements spéciaux

Electricité basse et moyenne tension à l'intérieur des bâtiments

Chauffage électrique intégré (**)

Télécommunication y compris pose d'antenne de télévision

Activité courante d'étanchéité (toitures-terrasses), préciser la surface maximum par chantier et le nombre de chantiers par an, de technique courante

Etanchéité de façade par film plastique étanche

Etanchéité de cuvelage

Supports spéciaux réalisés par un étancheur (bacs acier, supports bois, forme de pente, etc...)

Revêtements anti-corrosion (sols et parois) et revêtements à base de résine synthétique pour sol industriel, commercial, de laboratoire...

Piscines couvertes ou tennis couverts
Pour l'ensemble des activités ci-dessus fournir le type de procédé utilisé, le cahier des charges et les références des avis techniques éventuels

IMPORTANT
AUTRES ACTIVITES "BATIMENT" non indiquées ci-avant et/ou excédant les limites qui y sont fixées, et/ou de technique non courante : fournir toutes indications nécessaires (joindre documentation, cahier des charges, etc...)

(**) Trois corps d'état concourent à la réalisation de tels travaux : l'électricité, la ventilation mécanique contrôlée et l'isolation thermique. Il convient donc de savoir, dans ce cas, les corps d'état effectivement exécutés par le proposant.

Observations :

Date : .......................Signature : (Précédée de la mention "certifié exact")