D.O Maisons Individuelles
Nom ou raison sociale :
Adresse précise :

Téléphone :

E Mail :

 
Intervenant en qualité de :
- Propriétaire de l'ouvrage
- Promoteur immobilier
- Mandataire de l'une de ces personnes
 
- Autre (à préciser)
Le souscripteur, le maître de l'ouvrage et/ou le maître d'ouvrage délégué participent-t-ils
- Aux travaux
oui non
- A la conception de l'ouvrage
oui non
- A la direction du chantier
oui non
   
Intervention sur existants :
oui non
 
Montant des travaux :
HT ou TTC
Montant des honoraires :
HT ou TTC
Montant des matériaux :non compris dans le marché de travaux
HT ou TTC
Maîtrise d'oeuvre :
- assumée par un CMI :
oui non
 
- assumée par un Maître d'Oeuvre :
oui non
Travaux :
A) travaux intégralement réalisés par des entreprises :
 
1) Qualifiées : oui non
 
2) Assurées en RC décennale : oui non
  B) Travaux exécutés par le maître d'ouvrage : oui non
 
Les désigner
   
SHOB : M2
(Surface Hors Oeuvre Brute, renseignement figurant en haut à droite du permis de construire)
Etude de sol : oui non
Contrôle technique : oui non
 
Contrôleur :
(Mission) : L / A / E / S / HLM / FNPC
 
Nombre de bâtiment(s) : R+ R-
 
Durée des travaux : mois
 
Date des travaux :
- De début
- De réception prévisionnelle
- De la DROC (Déclaration Réglementaire d'Ouverture de Chantier)
1. Ouvrages de fondations :  
- Superficielles

Type traditionnel

Non tradit. Avis techn. CSTB
- Profondes (puits)
- Spéciales (pieux)
2. Ouvrages d'Ossature :    
- Maçonnerie Nature
(exemples : briques, parpaings, béton...)

oui non

- Charpente bois

oui non

- Charpente métallique

oui non

- Planchers - Nature :    

à nervures

oui non

dalles pleines

oui non

préfabriqués

oui non

autres

oui non

- Portée maximale des poutres
- Portée maximale des planchers
3. Ouvrages de Clos et Couvert :    
- Façades :    

préfabriquées

   

porteuses

oui non

remplissages

oui non

murs - rideaux

oui non

inclinées (exposées à la pluie verticale) constitution

 

 

revêtement extérieur ou enduit

oui non

- Menuiseries :  

 

bois

oui non

métalliques

oui non

- Couverture :    
nature (exemple : tuile, ardoise, amiante, ciment, bac acier...)

oui non

- Etanchéité :  

 

nature

oui non

4. Existence de terrasses individuelles multiples

  

oui non

5. Isolation Thermique par l'extérieur

  

oui non

Corps d'état de second oeuvre :  

Type traditionnel

Type non traditionnel
7. Le chantier comporte-t-il des travaux : (répondre par oui ou par non)
a) de démolition ? f) de transformation d'ouvrages existants ?
b) de battage ou forage de pieux ? g) de reprise en sous-oeuvre ?
c) de puits, galeries, injections ? h) d'assèchement et pompage ?
d) de parois moulées dans le sol ? i) de dérivation de cours d'eau ?
e) de cuvelage ? j) de battage, arrachage de palplanches ?
Joindre à la proposition simplifiée, le cas échéant
1)Attestation d'assurance RC Décennale du CMI
2)Attestation d'assurance caution du CMI
 
 
 
Description technique sommaire des différents éléments des travaux
 
En cas de réponse affirmative à une ou plusieurs de ces questions, joindre une note d'information et un plan de détail

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Révision : 22 May 2007 .